Medizinisches Cannabis

Cannabis ist schon länger kein Tabu-Thema mehr und wird stark diskutiert. Mit seinen ausgiebigen Möglichkeiten und seiner facettenreichen Verwendung, stellt er für viele Personen nicht nur in der Medizin eine Chance dar.

Auch andere Anwendungsbereiche, die bereits in der Vergangenheit Anklang gefunden haben, sind heute gängige Methoden. Was steckt hinter dieser Pflanze, die für viele eine Gefahr darstellt?

Cannabis als Medikament bei Krebs und anderen Krankheiten

Nicht nur als Rauschmittel und Droge ist Cannabis bekannt, auch in der Medizin findet er seit vielen Jahren Verwendung. Dabei sind die medizinischen Möglichkeiten von Cannabis sehr durchwachsen. Für einige Anwendungsgebiete ist er eine positive Chance, für andere nicht empfehlenswert. Fest steht, dass der Einsatz von Cannabis für den medizinischen Gebrauch eine lange Geschichte hat.

Während Cannabis als Heilplanze bereits vor Jahrtausenden genutzt wurde, sind in Deutschland am 11. Mai 2011 die betäubungsmittelrechtlichen Voraussetzungen für die Zulassungs- und Verschreibungsfähigkeit cannabishaltiger Fertigarzneimittel geschaffen worden. Ein Mundspray zur Therapie von Verkrampfungen, den Spastiken, ist bereits einige Jahre erhältlich. Auch eine weitere Fertigarznei mit dem Wirkstoff Nabilon soll gegen Übelkeit und Erbrechen bei der Chemotherapie helfen. Grundsätzlich ist der therapeutische Nutzen von Cannabis klar von dem Konsum als Droge zu trennen. Deren Erzeugnisse, wie Marihuana und Haschisch, sind weiterhin nicht verkehrsfähig.

Für die Behandlung von Schmerzen sind Tropfen, Tabletten und Kapseln ratsam, da man mit ihnen den Cannabis-Wirkstoff übersichtlich dosieren kann, was beim Rauchen der Cannabisblüten nicht der Fall ist. Auch das CBD Öl bewirkt eine Schmerzlinderung für viele Patienten, es ist jedoch noch nicht als Arzneimittel zugelassen.

Die medizinische Anwendung der Hanfpflanze kommt vor allem bei Übelkeit und Erbrechen in der Krebs-Chemotherapie, Appetitlosigkeit und Abmagerung bei HIV/Aids, sowie bei chronischen Schmerzen, Spastik und Querschnittserkrankungen zum Einsatz. Bei Patienten mit Epilepsie hingegen, sowie bei Juckreiz und Depressionen, ist sie nicht ratsam. Die medizinischen Effekte des Hanfs entstehen durch die enthaltenen Stoffe Delta-9-Tetrahydrocannabinol (THC) und Cannabidiol (CBD). THC löst ein Rauschgefühl aus und wirkt muskelentspannend, hilft jedoch auch gegen Übelkeit und Brechreiz. CBD wirkt vor allem entkrampfend, entzündungshemmend und brechreizlindernd.

Medizinalhanf: Cannabis und THC in der Medizin

Es bestehen häufig diverse Wissenslücken über medizinisches Cannabis bei Betroffenen. Viele klinische Studien (PDF) berichten bereits über die Auswirkungen von Cannabis und THC auf diverse Krankheiten, wie eine Studie aus dem Jahr 2017, die vor allem von einem appetitsteigernden Effekt bei Patienten mit Morbus Alzheimer (eine Form von Demenz) spricht. Patienten steigerten durch die Einnahme von THC aber nicht nur ihren Appetit, sie gewannen vor allem an Gewicht und senkten ihren verwirrenden Zustand. Das psychoaktive Wirkungsspektrum muss bei Verschreibung jedoch immer berücksichtigt werden. Deshalb wird Cannabis erst empfohlen, wenn alle anderen Therapiemaßnahmen gescheitert sind.

Hierfür bekommt der Patient, in Apotheken und auf Kosten der gesetzlichen Krankenversicherung, getrocknete Cannabisblüten und Cannabisextrakte in kontrollierten Mengen und hochwertiger Qualität. Angebaut und kontrolliert wird Hanf in Zukunft durch eine staatliche Cannabisagentur. Bis dahin werden anspruchsberechtigte Patienten mit importiertem Cannabis versorgt. Der Eigenanbau bleibt weiterhin verboten.

Obwohl bereits diverse Erfolge mit Cannabis verzeichnet wurden, muss die medizinische Forschung noch intensiviert werden. Zu wenig aussagekräftige Studien und viele Annahmen, die vorwiegend auf klinischen Berichten und positiven Patientenerfahrungen (Videoreportage) beruhen, sind die einzigen Nachweise für die positive Wirkung von Cannabis. Obwohl es bei vielen Krankheiten schmerzlindernd wirkt, darf medizinisches Hanf nicht als Heilmittel für alles angesehen und die vielseitigen Nebenwirkungen auf die Gesundheit nicht vergessen werden.

Cannabis auf Rezept: Wann die Krankenkasse den Antrag genehmigt

Die Krankenkassen erhielten im Jahr 2017 etwa 13.000 Anträge auf cannabishaltige Medikamente. Im Durchschnitt wurden ca. 40-60 Prozent davon genehmigt. Auch Anträge auf Kostenerstattung für Cannabis-Behandlungen gingen bei den Krankenkassen seit dem 10. März 2017 vermehrt ein – bei den AOKen, der Barmer und der TK waren es insgesamt mehr als 16.500. Ein Drittel davon wurde wegen fehlerhafter oder unvollständiger Angaben abgelehnt. Sobald der Antrag die Krankenkasse erreicht, muss dieser innerhalb von drei Wochen bearbeitet werden, fünf Wochen, wenn die Krankenkasse eine gutachterliche Stellungnahme vom medizinischen Dienst der Krankenkasse, dem MDK, einholt. Werden die gesetzlich festgelegten strengen Fristen von der Krankenkasse versäumt, ist sie verpflichtet, die Kosten für die Cannabis-Verordnung zu tragen, auch wenn nicht alle Voraussetzungen erfüllt sind. Häufig führen formale Gründe zu einer Ablehnung. Hierbei scheitert es vor allem an der medizinischen Begründung, warum Cannabis zum Einsatz kommen soll. Cannabis ist nicht so leicht zu verordnen wie übliche Schmerzmittel.

Die Krankenkasse darf die Cannabis-Therapie nur in begründeten Fällen verweigern. Bei einer Ablehnung kann der Patient Widerspruch einlegen. Bei einer erneuten Ablehnung besteht die Möglichkeit, vor das Sozialgericht zu gehen.

Wann Ärzte Cannabis als Medikament oder Schmerzmittel verschreiben

Die Krankheit des Patienten muss zunächst als schwerwiegend eingestuft werden. Bei Erkrankungen wie Krebs, HIV oder Multipler Sklerose ist dies in der Regel kein Problem, bei Krankheiten wie Rheuma, Migräne oder ADHS zum Teil noch sehr umstritten. Weiterhin müssen andere Standardtherapien wirkungslos sein und Nebenwirkungen aufweisen. Der Einsatz von Cannabis muss außerdem erfolgsversprechend sein und von einem Vertragsarzt verordnet werden. Da diese vier Voraussetzungen viel Spielraum lassen, liegt es vor allem in der Verantwortung des Arztes, klarzustellen, warum Cannabis auf Rezept notwendig ist. Grundsätzlich dürfen alle Mediziner Cannabis verschreiben. Nicht alle sind jedoch gut informiert und wissen wann und wie die Substanz wirkt. Der Arzt sollte also nicht nur ausführlich über den Gebrauch von medizinischem Cannabis informiert sein, er muss im Antrag alle Therapiemöglichkeiten, die bereits eingesetzt wurden, ausführlich darlegen.

• schwerwiegende Krankheit
• Standardtherapien wirkungslos
• Einsatz erfolgsversprechend
• Verordnung vom Vertragsarzt

Verfahren vor dem Inkrafttreten des Gesetzes

Mit dem Inkrafttreten des Gesetzes zur Änderung betäubungsmittelrechtlicher und anderer Vorschriften am 10. März 2017 wurden Arzneimitteln aus Cannabis verkehrs- und verschreibungsfähig. Vorher musste jeder, der Cannabis offiziell als Therapeutikum nutzen wollte, eine Ausnahmegenehmigung bei der Bundesopiumstelle beantragen, die zum Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) gehört. Diese „Ausnahmeerlaubnis zum Erwerb von Cannabis aus der Apotheke” wurde durch das BfArM erteilt. Die Zahl der Anträge lag dabei weitaus höher (Stand Januar 2018):

• 1629 Anträgen wurden insgesamt gestellt
• 1020 Patienten verfügen im Januar 2018 über die Ausnahmegenehmigung
• 1086 Patienten erhielten die Ausnahmegenehmigung insgesamt
• 2 Patienten erhielten Genehmigung zum Eigenanbau von Cannabis
• nur in wenigen Einzelfällen übernahmen gesetzliche Krankenkassen die Kosten
• andere Patienten mussten für Cannabisblüten und -extrakt hunderte Euro ausgeben (Kosten in Apotheken)

Das konnten sich die wenigsten leisten. Als Resultat besorgten sich Patienten bspw. das Marihuana auf dem Schwarzmarkt, wo es deutlich günstiger zu haben ist. Die Gefahr für Patienten bestand in dem Fall darin, sich einerseits zu kriminalisieren und andererseits die eigene Gesundheit weiter aufs Spiel zu setzen, da die Schwarzmarkt-Produkte häufig gestreckt oder anderweitig minderwertig und z.B. durch Pestizide stark belastet sind.

• Rezepturen und Abfüllungen
• Fertigarzneimittel mit Zulassung in Deutschland (D)
• Einzelimporte für Fertigarzneimittel ohne Zulassung in D
  • in der Regel zum inhalieren und verdampfen
  • Verdampfer = Vaporisator, Kostenübernahme bei Kasse beantragen
  • alternativ: Zubereitung als Tee → Wirkstoffe schwer wasserlöslich
  • unterschiedliche Sorten haben einen verschieden hohen THC-Gehaltgenaue Angabe der Blütensorte auf Rezept notwendig
  • Cannabisblüten:
  Tropfen aus standardisiertem Cannabisextrakt (zum Einnehmen)
  • als Tropfen zum Einnehmenstandardisierte Dronabinol-Rezepturen:
    • als Lösung zur Inhalation oder
    • als Tropfen oder Kapseln zum Einnehmen

    standardisierte Cannabidiol-Rezepturen:

• Spray mit Zulassung in Deutschland
• z.B. bei bei Multipler Sklerose

• Kapseln mit Zulassung in Deutschland
• z.B. bei Übelkeit und Erbrechen während einer ChemotherapieCanemes®

• Wirkstoff Dronabinol
• derzeit nur als Import verfügbar
• Genehmigung und Kostenübernahme erteilt die Krankenkasse (vorher beantragen)

Medizinisches Cannabis in der Schmerztherapie

Aufgrund eines neuen Gesetzes, welches am 10. März 2017 in Kraft trat, ist die Verschreibung von medizinischem Cannabis nun viel leichter geworden. Mit einem Rezept, können sich schwer kranke Patienten nun leichter die Arznei besorgen. Seit diesem neuen Gesetz habe sich die Anzahl der Patienten, die auf Präparate mit THC (Dronabinol) oder CBD (Cannabidiol) zurückgreifen, mehr als verdoppelt. Beide Inhaltsstoffe werden aus der Cannabispflanze gewonnen. Die Deutsche Gesellschaft für Schmerzmedizin (DGS) arbeitet an einer neuen Praxisleitlinie für „Cannabis in der Schmerztherapie“. Diese Praxisleitlinie soll Ärzte in Zukunft bei der Verschreibung von Cannabinoiden unterstützen und auch den Umgang mit den Krankenkassen erleichtern. Die Leitlinie grenzt sich bewusst von Krankheits- und Studien-evidenz-fokussierten Ansätzen ab, so DGS-Präsident Dr. Johannes Horlemann. Die Empfehlungen sind ganz offen formuliert. Generell sind Fertigarzneimittel gegenüber anderen Präparaten zu bevorzugen. In Deutschland sind nur Nabilon, eine vollsynthetische Variante des psychotropen Cannabis-Inhaltstoffs Delta-9-Tetrahydrocannabinol (THC), und das Oromukosalspray mit dem Wirkstoff Nabiximols, das pflanzliches THC und Cannabidiol enthält, erlaubt. Waren für viele Patienten diese verschreibungspflichtigen Medikamente bisher nur über eine Ausnahmegenehmigung erhältlich, hat sich die Situation deutlich vereinfacht, so die Bundesapothekenkammer. Patienten werden ab sofort mit der Dosierung und Anwendung durch Qualitätskriterien und Hinweise unterstützt und auch der Preis des medizinischen Cannabis ist deutlich gesunken. Der Patient muss nur noch eine Zuzahlung von maximal 10 Euro pro Medikament leisten, wie für andere Arzneimittel auch.

Auch die Tatsache, dass das Rezept in jeder Apotheke eingelöst werden kann, erleichtert die Situation für Patienten ungemein. Zuvor brauchten Apotheken eine spezielle Genehmigung. Auf dem Markt gibt es ebenfalls viele neue Produkte, die den Gebrauch von medizinischem Cannabis vereinfachen. So erteilte beispielsweise das israelische Gesundheitsministerium einem Verdampfungsgerät die erste Zulassung als medizinisches Produkt. Vorteil der Verdampfung sei eine effektivere Dosierung ohne schädliche Verbrennungsprodukte, so der Hersteller Kanabo Research. Auch in Zukunft ist mit neuen Methoden und Richtlinien zu rechnen.

Risiko Cannabis – Das sind die Folgen

Natürlich ist der Konsum von Cannabis auch mit Risiken verbunden, die sich vor allem auf die Psyche auswirken. Die Unvorhersehbarkeit von Cannabis kann zu unangenehmen Wirkungen führen, die sich in der Forschung jedoch als sehr widersprüchlich darstellen. Starke Hirnschäden, wie beispielsweise bei starkem Alkoholkonsum, konnten jedoch nicht nachgewiesen werden. Auch Auswirkungen auf die Entwicklung in der Pubertät wurden bislang nur diskutiert, jedoch nicht nachgewiesen. Klar ist jedoch die Schädigung der Atemwege, durch den mitgerauchten Tabak und eine mögliche psychische und körperliche Abhängigkeit mit milden Entzugserscheinungen, die sich zum Beispiel in Isolation äußern kann. Zudem besteht bei Forschenden der Verdacht, dass Cannabis krebserregend sei. Dieser Verdacht konnte bisher jedoch nicht bewiesen werden.

Weitere mögliche Nebenwirkungen sind:

• gerötete Augen
• Konzentrationsschwäche
• Vergesslichkeit
• Hungergefühl
• Schlafstörungen

Cannabis wurde lange Zeit als Einstiegsdroge betitelt, die schnell zum Konsum von Heroin und anderen Drogen führt. Obwohl viele Heroinabhängige früher auch Cannabis rauchten, konnte diese Theorie nicht bestätigt werden. Feststeht: Nur ein geringer Anteil der Cannabiskonsumenten steigt dauerhaft auf andere Drogen um.

Die Wirkung von Cannabis

Cannabis wirkt allgemein schneller, wenn er geraucht wird. Bei der Einnahme über den Magen tritt die Wirkung nicht nur langsamer ein, sie ist vor allem unberechenbar, was leicht zu einer Überdosierung führen kann. Jedoch ist die pharmakologische Wirkweise noch nicht restlos geklärt. Nachweisbar entfaltet Cannabis seine Wirkung über körpereigene Cannabinoid-Rezeptoren im Gehirn. Über den Magen aufgenommen, tritt die Wirkung plötzlich ein und ist stark von den zuvor eingenommenen Speisen abhängig. Ihr Maximum erreicht die Wirkung, wenn Cannabis geraucht wird, nach 20 bis 40 Minuten und erst nach 3 bis 5 Stunden klingt diese langsam ab.

Der Abbau von Cannabis dauert jedoch deutlich länger. Wird Alkohol beispielsweise in einigen Stunden abgebaut, ist der Abbau von THC deutlich langwieriger, als die Wirkung anhält. Der Grund ist die hohe Fettlöslichkeit von THC, durch die es sich ganz leicht in fettstoffreichem Gewebe anlagert. Dadurch sind Cannabinoide bis zu 30 Tage nachweisbar.

Kennzeichnend für Cannabis ist ein großes Wirkungsspektrum. So sprechen Konsumenten vor allem von einer physischen und psychischen Entspannung, die sich in einer starken Sinneswahrnehmung, Gelassenheit und Euphorie äußert. Abhängig ist die Wirkung von der Konsumform (rauchen oder essen), dem Konsumgerät (Joint oder Pfeife), der aufgenommenen Dosis und von der Person und ihren Erwartungen.

Cannabis-Patienten am Steuer?

Viele Patienten, die medizinischen Cannabis konsumieren, sind auf ihr Auto angewiesen. Doch ist das Autofahren nach dem Konsum legal? Die Beantwortung dieser Frage liegt im Ermessen des Patienten. Dieser muss sich einer Selbstprüfung unterziehen, was grundsätzlich auch für andere Medikamente gilt. Der Arzt hat jedoch die Pflicht, den Patienten über eine mögliche Fahruntauglichkeit zu informieren und diese Aufklärung bestenfalls zu dokumentieren. Wer hingegen nur zum Spaß Cannabis konsumiert, dem drohen im schmlimmsten Fall der Entzug des Führerscheins und ein MPU-Gutachten.

Eine klare Aussage zur Fahruntüchtigkeit kann nicht getroffen werden, da keine ausreichenden Studien existieren. Es hat sich jedoch gezeigt, dass das Risiko für einen Verkehrsunfall bei Cannabis-Konsum mindestens dreifach so hoch ist, obwohl bereits die Krankheit an sich das Risiko erhöht. Konsumenten von medizinischem Cannabis sollten jedoch in den ersten zwei bis drei Wochen der Aufdosierungsphase und bei Dosiererhöhungen gänzlich auf das Autofahren verzichten. Beim therapeutischen Rauchen von Cannabis-Blüten muss mindestens sechs bis acht Stunden danach das Autofahren vermieden werden.

Negative Folgen hat das Fahren unter Cannabis-Einfluss allemal. Übersteigt man bei einer Verkehrskontrolle den THC-Wert von 1ng, muss man mit einem Führerscheinentzug rechnen.